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经皮肾镜手术现状及进展码王论坛香港马会资料

时间: 2019-10-03

  经皮肾镜手术是通过建立从皮肤到肾集合系统的手术通道,放置内镜进入肾盏和肾盂内,对肾内疾病进行诊断和治疗的一种方法。经皮肾镜手术发端于2O世纪40年代 ,1941年 Rupol和 Brown曾通过开放手术肾造口取出残留的结石;1948年Trattner在开放手术中做肾盂镜检查;1955年 Goowdni首先报道了对肾积水成功的施行了经皮肾穿刺造瘘术 ( PCN )。由于受限于相关手术器械,手术发展相当缓慢。1976年 Femsortm和 Johannson首先应用肾镜通过经皮穿刺扩张的肾造瘘通道用套石篮套石取石成功;1981年 Wickham和 Kollett将该技术正式命名为“经皮肾镜取石术 (PCNL) ”。经皮肾镜技术是腔内泌尿外科技术的一个重要部分,现主要应用于肾及输尿管上段较大结石的治疗,尤其在肾和输尿管上段复杂结石、较大结石的治疗方面较ESWL、输尿管软镜手术、腹腔镜手术、输尿管镜手术均有较大的优势。目前欧洲泌尿外科学会已明确推荐 PCNL治疗大于 2cm 的肾结石和大于 1.5cm的肾下盏结石

  经皮肾镜手术术中到底何种麻醉方式最为理想目前仍有争论。目前常用的麻醉方式有:

  1、局部麻醉 局麻的优势在于患者术中较易更换体位;减少了全麻或椎管内物对患者循环系统及呼吸系统的影响,降低了麻醉风险;患者术后恢复快,生活能自理,减轻家属及医护人员负担;住院时间短;局麻用药简单,无需专业麻醉师和特殊品及设备,住院费用减低。因此,局麻应用于经皮肾镜手术,无论是一期[6]还是二期[7],均有很好临床效果。不过,局麻下行经皮肾镜手术患者的舒适性不如全身麻醉,肌肉松弛相对不够,且局麻有效麻醉时间较短,对于结石较大和时间较长的手术,增加了手术难度和风险,同时也加大了手术中不可预见的意外。

  2、全身麻醉 较多用于经皮肾镜手术,在安全性上优势明显。全身麻醉可以提供充分的氧供、完善的镇痛以及肌松效果;有利于发生意外事件时的抢救;其便于呼吸管理,穿刺过程中可以通过控制潮气量减少胸膜损伤概率。因此,对于结石负荷较重和手术时间较长的患者尤其适合全身麻醉。全身麻醉缺点为费用较高,麻醉期间需积极采取措施预防患者低体温的发生[8]。

  3、椎管内麻醉 常用腰硬联合麻醉,具有操作简单 、作用迅速、 痛觉阻滞完善等优点。与全身麻醉比较,有较低的镇痛药物需求和较短的恢复时间等优势。部分学者认为,在经皮肾镜手术中应用腰硬联合阻滞的麻醉效果更优[9]。但是,一般来说,患者术中的舒适程度不如全身麻醉。

  1、俯卧位 俯卧位是最初经皮肾镜手术开展时采用的手术体位。患者俯卧,能够充分暴露腰部患肾的经皮肾穿刺区域,经皮肾穿刺从肾后组盏和前后肾段动脉的分界进行人路穿刺,该部分区域被认为是无血管区域,可减少手术中的出血;解剖体表标志容易识别,术中利用 C形臂x线透视机透视定位方便,利于穿刺 ,手术操作空间大。其缺点是术中需更换体位,较麻烦;如手术时间长,患者难以耐受,前额、眼部受压过久致副损伤;年老体弱、肥胖及合并通气功能障碍的患者,因胸腹受压导致血流动力学改变和通气功能障碍加重,易出现呼吸循环功能障碍,导致风险加大;对于全身麻醉气管插管的患者,不便于观察,容易出现气道管理不便、颈椎损伤以及受压部位损伤等情况,且不利于抢救处理[10]-[12]。

  2、侧卧位 侧卧位可以增加患者的舒适度,提高患者耐受手术能力;侧卧位有利于血压维持在相对较高的水平,在一定程度上保证麻醉安全;肾盂位置最低,结石碎片受重力作用不易冲入其他肾盏;可将患者术侧腰部向上抬高,头、尾部下降,增加穿刺空间。对如肺功能障碍、过度肥胖不适合俯卧位的患者可取此体位 。但此体位工作通道与水平面成角过大,小的结石碎块较难经高压水流冲出;侧卧位患者平均穿刺置镜所需时间较俯卧位长,另可出现臂丛神经损伤等问题[13]。

  3、仰卧位 Valdivia等[14]于1987年首次报道仰卧位经皮肾镜取石术,相较于俯卧位,该体位术中的体位变化少、胸廓和肺部受压小、血压影响小,因此对心肺功能及机体内环境的影响较小。缺点包括存在术野暴露受限,建立通道偏深,残石率稍大,易致血管损伤等。

  4、斜仰卧位 即患者肩部及臀部垫高,患侧抬高30度~ 45度仰卧。2007年,Ibarluzea等对仰卧位加以改良,采用斜仰卧位并截石位,称之为改良Valdivia体位,取得了很好的效果 。斜仰卧位及改良Valdivia体位术中的体位变化少;对呼吸、循环影响较小,便于麻醉观察,术者及患者均较舒适,使总手术时间及安全性提高。另外,改良Valdivia可同时进行逆行输尿管镜或输尿管软镜手术,即所谓的“双镜联合手术”,大大减少了术后的残石率[15]- [16]。斜仰卧位缺点有穿刺扩张时肾脏移动度较大,建立通道的难度增加。

  经皮肾镜手术体位尚有临床较少应用的俯屈位、反转式俯卧位、分腿式俯卧位、改良的侧卧位等。总之,所有体位各有优缺点,体位的选择应综合考虑患者的病情、体质、年龄、手术操作等多方面的因素,以达到患者舒适安全,手术医生操作方便等目的。

  定位穿刺建立良好的经皮肾通道是成功完成经皮肾镜手术最为关键的步骤。当前常用的定位穿刺方法有B超、X线

  、X线透视 目前最常用方法之一。其优点在于:(1) 成像清晰直观、定位穿刺准确,直视下观察穿刺部位及深度;(2)可以实时全程监控穿刺及通道扩张过程;(3)术中随时复查结石残留情况,提高一期结石清除率。缺点有:(1)二维图像,缺乏立体感,导致穿刺方向易偏离肾脏背侧或腹侧;(2)对术者及患者的放射性损伤,术者需穿沉重的防护服,易疲劳,操作不便捷、舒适;(3)难以分辨邻近脏器如肝脾、肠管,并且不能观察肾脏的血管情况,易致损伤;(4)对于阴性结石无法定位,对于肾功能损害患者注射造影剂存在一定的风险 。

  、超声 相较于X线,B超或彩超引导更方便、直观、准确、无害、动态、高效,其能提供肾脏集合系统、肾结石的二维信息,肾实质的厚度、穿刺路径结构,能实时观察穿刺针角度、方向及深度, 使术者能够较准确的穿刺后组肾盏,穿刺成功率较高;可查看邻近肝脾、肠管,避免损伤;可良好地显示透X线结石、不需要造影剂等。缺点:不能像X线那样能够清晰地全貌显示结石、肾盏、导丝及扩张器之间的位置关系,2015香港挂牌之全篇「财经纵横」张晓晶:国企去,难以有效监视导丝、筋膜扩张器进入的深度、位置及尖端,易穿刺扩张过深;在各种鹿角形结石及无积水肾或制造“人工肾积水”较难患者,超声的精准定位穿刺较困难;术中12肋、肾周渗液、肾脏出血、肾内血块可干扰超声影像,影响穿刺;术者需具备一定的超声使用技能。

  [19]。对于多囊肾伴有体积较大肾结石及鹿角形肾结石,MPCNL仍是目前主流有效的微创取石手段,若结石较小,则行输尿管软镜手术并发症更低[20]。2

  [21]。对于肾盂旁囊肿合并较大肾结石,经皮肾镜手术微创、安全、高效,是一种理想手术方式[22]。3

  [25]。此外,对于部分输尿管开口严重狭窄、输尿管开口易位、输尿管开口无法探及的上尿路病变,因无法行逆行输尿管镜或输尿管软镜进行诊疗,予行经皮肾镜顺行置管、造影、活检或联合输尿管软镜顺行诊治等,均是上佳选择。

  现在,经皮肾镜碎石术碎石方式常用的有超声碎石、钬激光碎石、气压弹道碎石及联合运用等。

  [27]。 主要原因有:(1)穿刺不当:穿刺的部位、手法、以及深度不正确均会导致肾脏出血。(2)肾通道扩张不合理:肾造瘘通道扩张不合理时更易引起大出血,而多通道会显著增加肾出血的发生概率。(3)肾脏碎石操作错误或不规范:术者的盲目、粗暴碎石,易导致肾实质、肾盏甚至大动脉损伤。(4)术中因镜体摆动角度过大致肾实质撕裂:也是出血的常见原因。(5)术后出血:其主要原因是合并有假性动脉瘤、动静脉瘘形成。对策:术中大出血需立即终止手术留置肾造瘘管并夹管,有失血性休克表现时需输血、抗休克治疗,出血多可逐渐自行止住。如出血持续不止,需考虑行DSA介入栓塞止血。在不具备介入栓塞条件的医院则需立即改开放手术止血、必要时患肾切除[28]。肾脏假性动脉瘤、动静脉瘘致术后出血在保守治疗无效时也需考虑行DSA介入栓塞止血或开放手术。(2)

  [29]。经皮肾镜手术并发感染性休克的主要原因有:(1)术前因素:免疫力低下、合并有未治愈的尿路感染或身体其他部位感染等。(2)术中因素:碎石过程中,积水尿路中的细菌及感染性结石释放出的细菌、致热源、内毒素等会随冲洗液被肾吸收进入血液循环;术中过高的灌注压;手术时间过长等。(3)术后因素:术后引流不畅引起尿路梗阻;术后肾造瘘管护理不当引起外源性感染等。对策:术前常规留置尿培养及药敏试验,予充分的抗感染治疗;尽量减少手术时间及术中肾盂内压;如术中发现肾积脓则需先行造瘘引流待感染控制后改二期手术。七、经皮肾镜手术新进展

  [30](如日立EUP-B514)及GPS定位导航超声[31],码王论坛香港马会资料!使得经皮肾穿刺操作的精确性大大提高,能有效提高建立经皮肾通道的准确性和成功率,减少严重出血、周围脏器损伤等并发症的发生,创伤小,安全性高。2

  [34]于2011年提出了microperc的概念,595555搜码网急寻!叶健康你在哪里?武汉。通道仅为4.8F;Desai J等[35]提出了ultramini- PCNL (UMP)的手术方式,其通道为外鞘13F、内鞘6F,使用的肾镜仅3.5F;我国的曾国华等[36]也提出了带有吸引功能的超微通道PCNL( super-miniPCNL,SMP)技术,通道仅为 1O~12F,使用7F的超细肾镜。文献证实,对于2.5cm的肾结石,smp安全有效 span=[37]。(3)可视经皮肾穿刺系统 铂立可视经皮肾穿刺系统已于2016年4月进入我国临床使用,该系统将超微摄像头安装于穿刺针的尖端,在B超引导下通过监视系统可直接观察到穿刺针所经过解剖层面,让术者可以有效的避开可能导致出血的高危区域,选择合适的角度和路径进入肾脏,真正做到肾盏穹窿部进针的理想穿刺状态,有效避免了重复穿刺,降低了穿刺副损伤及术中出血的风险,缩短了手术时间,提高了手术安全性。现总结性经验报道尚待发表。

  [38]于1984年提出。随着技术进步,由部分无管化逐渐进展到完全无管化。部分无管化即经皮肾镜术后不留置肾造瘘管,完全无管化则肾造瘘管及双J管均不留置。无管化经皮肾镜术后疼痛减轻,住院时间缩短。理论上无管化经皮肾镜手术较传统经皮肾镜手术术后出血、尿瘘等并发症发生几率更大,但有不少报导指出对经选择的病例,无管化经皮肾镜手术与传统经皮肾镜手术两组病例在术前资料及术后并发症数据差异无统计学意义[39]。参考文献

  专业凸阵穿刺超声探头下行肾穹窿穿刺法在经皮肾镜碎石术中的临床应用[J]。临床外科杂志,2015,23(2):104-106。[31]

  泌尿系感染诊治;泌尿系结核诊治;泌尿系统结石、肿瘤、前列腺增生等的微创诊治等;伴发感染性疾病(如HIV)的泌尿外科手术。更多